第一条 为了更好地贯彻执行《唐山市职工重大疾病医疗互助活动实施办法（试行）》（以下简称《实施办法》），使《实施办法》运行更加科学、具体操作更加规范、管理方式更加严密、档案保存更加完整，经唐山市职工重大疾病医疗互助活动管理委员会研究通过，特制定本实施细则（以下简称《细则》）。
第二条 本《细则》制定以《实施办法》为依据，以落实《实施办法》为目的，是贯彻执行《实施办法》的有机组成。
第三条 为方便职工，唐山市职工重大疾病医疗互助活动服务中心（以下简称互助服务中心）在参加互助活动5000人以上的单位工会设立办事处，5000人以下的设立代办点，各基层工会设代办员。各办事处、代办点在本级领导小组、管理委员会领导下开展工作，同时接受互助服务中心的业务指导。按照“统一管理、统一标准、分级负责”的原则，承担本辖区职工重大疾病医疗互助活动的参加、补偿业务。各县（市）区办事处设在困难职工帮扶中心。
各办事处、代办点要建立组织，加强领导。设主任1名，并按2-3人和1-2人的标准配备专兼职工作人员。要有固定的办公场所、办公设施；建立健全日常管理、工作考核、工作流程、财务管理、审计监督等项规章制度。各办事处、代办点工作人员以及基层工会的代办员，须经培训合格后持证上岗。
1、严格执行《实施办法》，遵循和落实唐山市职工重大疾病医疗互助活动领导小组及其管理委员会制定的有关政策及规定。
2、按职责分工，认真做好本系统或本单位职工重大疾病医疗病案的受理、理算、审核和审批工作。
3、热情接待、受理基层工会和职工的来访，认真做好记录，在5个工作日内审核办理完毕并上报互助服务中心。
4、落实请示、汇报制度，做好本系统或本单位重大疾病医疗互助活动的阶段性统计分析和年度总结，并根据实际情况向领导提出建议。
5、负责向本系统或本单位职工收缴互助金，统一上交互助服务中心。
第五条 办事处负责对参加了重大疾病医疗互助活动的职工手续齐全者申请补助的初审及审批。
1、严格执行《实施办法》，遵循和落实唐山市职工重大疾病医疗互助活动领导小组及其管理委员会制定的有关政策及规定。
2、按职责分工，认真做好本系统或本单位职工重大疾病医疗病案的受理、理算、审核和审批程序，在2个工作日内办理完毕并报上级办事处或互助服务中心。
3、负责做好本单位重大疾病医疗互助活动的阶段性统计分析和年度总结，并根据实际情况向上级提出意见建议。
4、负责向本单位职工收缴互助金，统一上交上级办事处或互助服务中心。
第七条 未设办事处的单位由本单位工会代办员负责本单位职工重大疾病医疗互助活动的参加以及互助补偿资料的初审，并经工会领导签字、单位工会盖章后上报审核补偿。
第八条 各办事处、代办点工作人员及代办员要认真细致地审核每一份申报资料，严格把关、恪尽职守、尽职尽责的把好第一道关，做到不符合申报标准的不上报，资料不全的不上报。对于界定不准的问题要及时和互助服务中心沟通。上报互助服务中心的复印资料要加盖办事处的“原件复印”印章并注明复印时间。
第九条 办事处每月5日前将上月的补偿情况汇总上报互助服务中心，认真填写《唐山市职工重大疾病医疗互助金收支月报表》并加盖办事处印章。
第十条 在每一期重大疾病医疗互助结束后30日内，要将所有资料分类整理、归档立卷，并打印卷内目录。要书面写出总结材料，上报互助服务中心。
第十一条互助服务中心将定期或不定期对各办事处、代办点和参加职工重大疾病医疗互助的单位进行监督检查、并列入工作目标考核。互助服务中心每年对办事处、代办点及代办员进行考评，考评先进的予以表彰，给予精神和物质奖励，后进的予以批评。办事处、代办点工作人员及代办员在办理互助补偿过程中，对违反规定发生的人为责任，依据有关规定追究责任。
第十二条 参加唐山市职工重大疾病医疗互助活动的企业和单位包括所有在编制部门、工商部门、民政部门登记注册的具有法人资格的党政机关、事业单位和生产营销单位及社团法人。
第十三条 国有企业中破产、停产企业的未解除劳动关系办理“承诺等退”进入服务中心的职工，由托管单位或上级主管部门工会统一组织以团体形式有组织的参加医疗互助活动。
第十四条 参加唐山市职工重大疾病医疗互助活动的单位，不得将非本单位的职工（没有劳动关系）列入本单位的职工名册上报。否则，一经发现，按照《实施办法》和有关规定处理。
第十五条 参加唐山市职工重大疾病医疗互助活动的单位未组建工会的，参加时可以加盖单位行政章和上级工会章，但在申报重大疾病医疗互助补偿时必须组建起工会并加盖单位工会印章。
第十六条 凡参加职工重大疾病医疗互助活动的单位，需如实填写《唐山市职工重大疾病医疗互助活动团体申请表》和提供参加唐山市职工重大疾病医疗互助活动的职工名单及EXCEL格式的电子文档。
严格审批程序，单位人数在50人以下的，必须全部参加互助活动，单位人数在50人以上的，参加人数要达到85%，否则该单位不允许参加互助活动。
每个互助补助期为一年，补助期前30天为互助金交费期。2010年互助金交费期结止日为4月30日，从2010年5月 1日起至2011年4月 30日止为本期医疗互助补助期。
1、每名职工参加唐山市职工重大疾病医疗互助活动须交纳互助金40元。在职在册特困职工可交纳互助金20元（特困职工是指：经县市区级以上工会组织认定的并纳入全总帮扶工作管理系统的特困职工），互助金均以货币形式交纳。
2、所有参加唐山市职工重大疾病医疗互助活动的职工必须在单位工会的统一组织下，按时足额交纳医疗互助金。交费时间截止到本年度4月30日，每期人数以本单位上年底人数为准。
3、每人每期只能交纳一份互助金。互助金一经交纳，无论是否发生约定的补助责任事件，均不再退还。互助金交重的职工可以退还交重的部分。缴纳互助金时鼓励捐款。
1、唐山市职工重大疾病医疗互助活动采取“全市统筹、市级调控、分级管理、分级支付”的运行模式和管理模式。
2、各办事处互助金按年度规定时间统一交互助服务中心，互助服务中心预留20％作为全市风险准备金、5％作为工作经费，其余75％按各办事处运行情况每半年预拨50％补助金。办事处出现运行风险时由办事处上报互助服务中心，经管理委员会研究审定，确属正常运行风险的由互助服务中心从风险准备金中按上缴互助金比例调剂下拨。
下拨到各办事处，代办点的互助金，所产生的利息可作为工作经费使用。
3、为了使唐山市职工重大疾病医疗互助活动顺利开展，快捷准确地对参加活动的职工给予医疗补助，除特殊病例和高额补助金额外，正常情况下均由互助服务中心采取统一管理、统一标准、分级给付。1000元以下补助均由办事处审核发放。
4、互助服务中心和有条件的办事处设补助金专户，专人管理，专款专用，任何组织和个人不能挪用和滞留，如发现有违规操作、违纪使用的，将从下一期拨付的预付金中按违规金额予以扣除。同时在全市通报批评，情节严重的移送司法部门处理。
5、不设专户的办事处需在工会帐户上单设科目，单项支付、单独管理。
6、单位工会参加人数达不到5000人的代办点，统一到市互助服务中心办理补偿业务。
7、各办事处在每月18日一19日将补助情况和财务报表报市互助服务中心，互助服务中心每月20日将本月的全市补助情况报常务副主席和分管主席，按季度报主席办公会和资金审查委员会。
第二十条 互助服务中心、办事处、代办点要主动接受社会监督，工作人员和职工有权对互助金的收支、管理情况进行监督。
第二十一条 “一次性住院病人”是指在一个互助期内在医疗保险定点医院住院治疗或转院住院治疗（也指虽然跨期住院治疗或转院住院治疗但上期未申报）期间，住院日期没有中断（市外省内可间隔2天、省外可间隔3天）且自付治疗费用在3000元以上的病人。“一次性住院病人”的重要特征是住院日期没有中断。
第二十二条 “数次住院病人”是指在一个互助期内两次或两次以上在医疗保险定点医院住院治疗或转院住院治疗，住院日期有中断且累计自付治疗费用在3000元以上的病人，“数次住院病人”的重要特征是住院日期有中断。数次住院病人的住院收据必须在每次出院结算之日起90天内申报，超期不予连续计算。若住院费用未达起付线，可先行到互助服务中心（办事处）审核盖章，等数次住院达到起付标准后一并申报。“数次住院病人”两次和两次以上所申报的医疗费用累计计算，按数次累计申报医疗费所达到的档次计算补助。
第二十三条 门诊特殊疾病病人是指符合医疗保险部门批准的门诊特殊疾病在一个互助期内，在医疗保险定点医院门诊治疗的费用累计自付在3000元以上的病人。门诊特殊疾病病人的重要特征是病种符合门诊特殊病种且费用以门诊票据为主。门诊特殊疾病病人两次和两次以上所申报的医疗费用可累计计算，按数次累计申报医疗费所达到的档次进行计算补助。
第二十四条 门诊特殊疾病治疗是指以下病种，且在互助期内累计门诊自付医疗费用在3000元以上的：
第二十五条 参照国家基本医疗保险诊疗项目范围，以下项目不属于唐山市职工重大疾病医疗互助活动补助范围：
2．出诊费、检查治疗加急费、点名手术治疗费、优质优价费、自请特点护士费等特需医疗服务。
1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
1．慢性病在门诊治疗时应用正电子发射断层扫描袋装置（PET）、核磁共振、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、诊疗项目。
2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
4．气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
第二十六条 参加医疗互助活动的职工有下列情况之一的，单位应报互助服务中心备案，其仍可继续享受职工重大疾病医疗互助，直至本互助期满。
第二十七条 凡参加基本医疗保险申请补助的职工，报销手续齐全者，补助金额在1000元以下的，由各办事处按有关标准审批并报互助服务中心备案；补助金额在1000元以上的，由办事处初审，报互助服务中心审批后补助。未参加基本医疗保险申请补助的职工，由办事处初审，报互助服务中心审批后补助。
第二十八条 已参加基本医疗保险并参加职工重大疾病医疗互助的职工申请互助补助金时，应提供当地医疗保险定点医院出具的医疗收费明细、收据（原件或复印件）和保险公司出具的大额医疗保险理赔结算单。门诊特殊疾病患者还须提供医疗保险部门核发的《唐山市门诊特殊疾病专用证》原件。
第二十九条 未参加基本医疗保险的职工申请互助补助金时应具备下列条件：
1、职工患门诊特殊疾病病种范围，按本《细则》第五章第二十四条规定执行；
3、门诊特殊疾病患者先期应在互助服务中心申请登记并批准在册，还须填写《唐山市职工重大疾病医疗互助活动门诊特殊疾病认定表》。
4、治疗方案必须由医疗保险定点医院具备主治医师资格以上的医师提出，并报互助服务中心备案。
第三十条未参加基本医疗保险职工门诊特殊疾病治疗期间如需变更治疗方案的，应及时报互助服务中心备案。
第三十一条 参加重大疾病医疗互助活动的职工患病治疗时，必须到医疗互助服务中心指定的医院医治。如确需到外地医院治疗时，须经当地医疗保险部门指定的最高级别医疗机构批准。
第三十二条 参加本市重大疾病医疗互助的单位在外地设立分支机构的，可以参加本市的医疗互助活动，职工患病时应到当地医疗保险部门确定的医疗机构就诊。
第三十三条 所有符合重大疾病医疗互助补助条件的职工，累计住院或门诊特殊疾病累计费用可按本人申请，分若干次补助，封顶总额不变。参加重大疾病医疗互助活动的职工住院治疗的，应在一次性治疗结束后90日内，持医疗保险部门或定点医院出具的医疗收费明细、收据（原件或复印件）和保险公司出具的大额医疗保险理赔结算单申报、审核、办理。
第三十四条 参加重大疾病医疗互助活动的职工患门诊特殊疾病在门诊治疗的，应在互助期满20日内，持指定医疗机构的购药凭证及有关治疗凭证到办事处、互助服务中心申请门诊特殊疾病医疗互助补助，逾期不办理，则丧失此次享受补助权利。
第三十五条 无论是住院病人还是门诊特殊疾病病人，凡累计自付费用达到规定起付标准的，均可申请互助补助。
第三十六条 患病职工是工会会员的，到互助服务中心结算互助补助金时，应出具中华全国总工会统一印制的《中华全国总工会会员证》及复印件，可在实际享受互助补助金的基础上再增加补助金额的5%。
第三十七条 凡是参加重大疾病医疗互助活动的职工，其配偶（无工作）或子女（未满18周岁）有一方患重大疾病享受一次性困难救助时，依据患重大疾病一次性住院治疗结算单据（原件）所支付的金额的10%给予救助，最高救助限额不超过1万元。
未成年子女享受救助金的必须是不满18周岁的未成年人且一名子女只能领取一次。
互助活动期内满 18周岁的子女，互助责任在其满18周岁的那一天即告终止。
第三十八条 职工重大疾病医疗互助期正常运转前的住院费用或门诊特殊疾病治疗费用不计入互助金补助范围。
第三十九条 领取补助金时，应由本人自带身份证和重大疾病医疗互助活动卡到互助服务中心或办事处办理；本人不能领取的，由其领取人持患者的身份证和重大疾病医疗互助活动卡原件及领取人的身份证原件和复印件且注明与患者的关系、加盖单位工会印章，方可代为领取。
第四十条 互助金的发放一般情况下实行成批整数发放，四舍五入，精确到元。原则上在手续完备后20日内办结。
2、有利于促进职工重大疾病医疗互助活动积极稳妥健康地发展，以及工作人员业务素质的提高；
3、符合科学管理、突出重点、专款专用、讲求实效的要求。
1、根据《实施办法》第十七条“互助服务中心统一从职工缴纳的互助金中提取5％作为工作经费”的规定，提取的经费，互助服务中心按期结算存款利息。
工作经费主要用于补助各办事处、代办点在开展职工医疗互助活动中工作经费的不足，用于互助服务中心日常经费。
1、宣传、动员、组织过程中发生的材料及资料印刷费；
1、不得把职工重大疾病医疗互助活动工作经费用于福利性支出。如发放奖金、劳务费等。
2、不得用职工重大疾病医疗互助活动工作经费为工作人员发放工资。
3、不得用职工重大疾病医疗互助活动工作经费购置车辆。
4、不得把职工重大疾病医疗互助活动工作经费用于招待、宴请和购买礼品。
互助服务中心及各办事处、代办点必须加强对职工重大疾病医疗互助活动工作经费的管理，严格执行各项财务制度，严格按上述规定的使用范围，单独设置账页，进行会计核算；职工重大疾病医疗互助活动工作经费必须专款专用，不得挪作它用，按季逐级上报开支情况备查；使用情况接受市职工重大疾病医疗互助活动经费监审会、同级工会经审会的审计监督。对违反规定的，将按有关规定处理。
第四十六条 参加职工重大疾病医疗互助活动的单位，有下列行为之一者，除追回已经支付的互助金外，视情节轻重对直接主管的负责人员和直接责任人按有关规定处罚。
1、将不属于互助范围的人员列入互助范围，冒名领取互助金的；
第四十七条 参加重大疾病医疗互助活动的职工有下列行为之一者，除给予通报批评外，终止其本期互助责任。
2、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药，违规检查，先诊治后补处方，授意医护人员作假的；
第四十八条 参加职工重大疾病医疗互助的职工因打架、斗殴、吸毒、交通事故、医疗事故或其它责任事故引发的医疗费用，不列入互助补助的范围。
第四十九条 参加职工重大疾病医疗互助活动的职工因工（公）伤、职业病、生育所发生的医疗费用，不列入互助补助的范围。
第五十条 参加职工重大疾病医疗互助活动的单位、医疗机构和职工有权对违反《实施办法》的行为向互助服务中心举报，一经查实，给予举报人100元—1000元奖励。
第五十一条 为保障此活动安全运行，领导小组有权根据实际情况对《细则》的相关内容进行修改和调整。
第五十三条 本《细则》由唐山市职工重大疾病医疗互助活动管理委员会办公室负责解释。
